Unfallaufnahme-Formular

Auf diesem Online-Formular können Sie mir alle Ihnen bekannten Daten zu den Unfallbeteiligten und dem Unfall übermitteln. Nehmen Sie sich bitte ein paar Minuten Zeit für das Ausfüllen des Formulars. Wenn Sie über die technische Möglichkeit verfügen, eine von Ihnen angefertigte Unfallskizze oder ggf. ein anderes Dokument einzuscannen, können Sie mir dieses Dokument ebenfalls als Datei übermitteln. Hierzu finden Sie am Ende des Formulars ein entsprechendes Eingabefeld. Danke, dass Sie sich die Zeit hierfür nehmen!

(C) RA Martin Lauppe-Assmann, Düsseldorf

Bitte geben Sie hier mein Aktenzeichen an, wenn Sie bereits eines erhalten haben.

Bitte geben Sie hier das Kfz-Kennzeichen Ihres Wagens an.

Bitte geben Sie hier Kfz-Typ/-Marke an.

Sind Sie der Halter und/oder Fahrer des Unfallfahrzeugs?

Bitte aktivieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.

Sie sind der Fahrzeughalter.

Sie waren (auch) der Fahrer des Fahrzeugs.

HALTER

Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters an.

Vorname des Fahrzeughalters

Nachname des Fahrzeughalters

E-Mail-Adresse des Fahrzeughalters

Straße

Postleitzahl

Ort

Telefon Festnetz

Telefon mobil

Telefax

Beruf des Halters

Bitte aktivieren Sie dieses Feld, wenn der Halter selbstständig ist

Bitte aktivieren Sie dieses Feld, wenn der Halter nicht selbstständig ist.

Nummer der Kfz-Versicherungspolice

Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft

Wenn der Halter eine Rechtsschutzversicherung hat, geben Sie hier bitte den Namen der Versicherungsgesellschaft an.

Bitte geben Sie hier die Versicherungsscheinnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung an.

Leasingfahrzeug

Es handelt sich um ein Leasingfahrzeug.

Es handelt sich NICHT um ein Leasingfahrzeug.

Fahrzeug ist kreditfinanziert

Das Fahrzeug ist kreditfinanziert.

Das Fahrzeug ist nicht (mehr) kreditfinanziert.

Bitte geben Sie hier an, wo sich der Kfz-Brief befindet. Beispiel: Bank, Leasinggesellschaft, Ex-Frau, Gerichtsvollzieher ...

Hier können Sie zusätzliche Informationen eingeben.

FAHRER

Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des Unfallfahrzeugs an, wenn Fahrer und Halter nicht identisch sind oder wenn Sie als mein Mandant nicht der Halter, sondern der Fahrer sind.

Vorname des Fahrers

Nachname des Fahrers

E-Mail-Adresse des Fahrers

Straße

Postleitzahl

Ort

Telefon mobil

Telefax

UNFALLGEGNER

Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Unfallgegners an.

Halter und/oder Fahrer

Ist der Unfallgegner Halter und/oder Fahrer des anderen beteiligten Fahrzeugs. Bitte markieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.

Der Unfallgegner ist Halter des Fahrzeugs.

Der Unfallgegner war (auch) der Fahrer des Fahrzeugs.

Kfz-Kennzeichen des gegnerischen Fahrzeugs

Bitte geben Sie hier an Kfz-Typ/-Marke des Unfallgegners an.

HALTER GEGNERISCHES FAHRZEUG

Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs ein.

Vorname des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs

Nachname des Halters des gegnerischen Fahrzeugs

E-Mail-Adresse des Halters des gegnerischen Fahrzeugs.

Straße

Postleitzahl

Ort

Telefon Festnetz des Halters des gegnerischen Fahrzeugs

Telefon mobil des Halters des gegnerischen Fahrzeugs

Telefax des Halters des gegnerischen Fahrzeugs

Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft des gegnerischen Fahrzeugs

Kfz-Versicherungsscheinnummer des gegnerischen Fahrzeugs

Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs ein.

Vorname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs

Nachname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs

E-Mail Adresse des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs

Straße

Postleitzahl

Ort

Telefon Festnetz des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs

Telefon mobil des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs

UNFALLORT

Bitte geben Sie im Folgenden die Daten zum Unfallort ein.

Straße, auf der sich der Unfall ereignet hat

Postleitzahl

Ort, in dem sich der Unfall ereignet hat.

Datum, an dem sich der Unfall ereignet hat

Uhrzeit, zu der sich der Unfall ereignet hat

WEITERE ANGABEN ZUM UNFALL

Polizei

Hat die Polizei den Unfall aufgenommen?

Die Polizei hat den Unfall aufgenommen.

Die Polizei hat den Unfall nicht aufgenommen

Es handelt sich um einen Auffahrunfall.

Es handelte sich um einen Vorfahrtverstoß.

Es handelte sich um einen Abbiegeunfall.

Es handelte sich um einen Parkplatzunfall.

Bitte schildern Sie hier den Unfallhergang.

Hier können Sie eine Datei mit Ihrer Unfallskizze hochladen.